Побочные действия при химиотерапии. Рекомендации

Пациенты, которые проходят диагностику и лечение рака в Германии, часто получают химиотерапию. И, безусловно, каждого пациента тревожат вопросы: "Что происходит после химиотерапии?", "Какие последствия химиотерапии и как быстро они проявятся?".

Обратите внимание, что в случае проведения химиотерапии могут проявляться некоторые побочные действия препаратов. Ниже мы приводим обзор о том, что делать, если у Вас появились подобные проявления.

В этой статье мы расскажем о таких возможных последствиях химиотерапии как рвота, диарея, лихорадка, поражение слизистых оболочек ротовой полости, контроль уровня лейкоцитов и недостаток калия. Мы дадим краткий обзор, на что следует обращать внимание и как действовать в каждом конкретном  случае.

Рвота

Некоторые виды химиотерапии ухудшают аппетит, вызывают тошноту и могут привести к рвоте, если не будут применяться профилактические мероприятия. В настоящее время это является исключением!

Общая информация:

В основном все эти нежелательные эффекты могут быть предотвращены или, по крайней мере, в значительной степени уменьшены. Это зависит как от индивидуальных особенностей пациентов по развитию рвоты, так и, прежде всего, от принимаемых препаратов и их сочетаний. Также существует множество препаратов, при применении которых развитие рвоты маловероятно.

Если вы уже получали у нас химиотерапевтическое лечение, которое сопровождалось развитием рвоты, то это означает, что в любом случае ваш лечащий врач будет стараться улучшить профилактику в ходе дальнейшего химиотерапевтического лечения. Поэтому: сообщите нам об этом перед следующим курсом химиотерапии!

В день химиотерапии в большинстве случаев пациентам вводится профилактическое лекарство в вену с помощью укола или короткой инфузии, а также перорально. Иногда в клинике дают комбинацию препаратов. С помощью этого достигается «прикрытие» ближайшего времени после проведенной терапии. Некоторые цитостатики оказывают отсроченное действие и могут вызывать рвоту и тошноту на следующий день, а также через два дня. Также это в большинстве случаев можно предотвратить путем профилактики. В каждом отдельном случае врачи определяют индивидуально, какие препараты лучше всего применять (не стреляя из пушек по воробьям), и нашим пациентам сразу же обозначается план лечения и выдаются рецепты на препараты, которые можно приобрести в Гамбурге по аптечной стоимости. Сотрудники Рулаком Консалт помогут вам в аптеке.

Прошел химиотерапию – после выхода из амбулатории возникла тошнота?

Рекомендуется вначале употреблять против тошноты собственно заваренный чай (например, из имбиря). Вы можете пропустить этот шаг. Тогда вам необходимо следовать обсужденным с вашим доктором инструкциям.

При возникновении вопросов необходимо связаться со своим лечащим доктором или, если Вы находитесь в Гамбурге, позвонить по телефону службы сопровождения иностранных пациентов, сотрудники которой свяжутся с Вашим врачом и выяснят порядок дальнейших действий – контакты Вы можете найти здесь.

Перед тем как позвонить приготовьте все имеющиеся у вас дома противорвотные препараты, а также все те, которые вы принимали накануне, чтобы мы могли знать, что именно вам посоветовать. («Капли с такой синей этикеткой, которые вы, доктор, должны знать» - мы часто слышим подобные описания, которые не могут являться основанием для дачи серьезных советов).

Мы должны также, возможно, поговорить о том, что не нужно предпринимать. Например, принимать или нет мочегонные после химиотерапии? Иногда нет смысла принимать мочегонные средства (используемые для лечения сердечной недостаточности, высокого артериального давления или отеков), так как при рвоте в организм и так поступает небольшое количество жидкости.

О чем нужно помнить во время получения химиотерапии:

Питание: только легкие закуски, нельзя острую и твердую пищу. Тем не менее, стоит попробовать, пищу, которая не вызывает раздражения желудка, например небольшой кусок тоста или сухарей. В принципе, разрешается употреблять ту пищу, которая вызывает аппетит.

Жидкость: если вы в течение нескольких часов не употребляете жидкость, то это не опасно. В случае длительной рвоты необходимо попытаться выпить небольшое количество жидкости. Наибольшей переносимостью в основном обладают прозрачные нейтральные жидкости. Иногда оставляет удовольствие сосать кубики льда. Избегайте кислые, с выраженным вкусом, сильносоленые или сладкие напитки.

Вы можете в любое время улучшить свое состояние с помощью капель или свечей метоклопрамида. Во многих случаях помогает употребление препарата «Вомекс А для взрослых» (VomexA) в виде суппозиториев (продается в аптеках без рецепта).

Употребление более одной таблетки Кеватрила (Kevatril) / Гранисетрона (Granisetron) в сутки в большинстве случаев не приносит эффекта. Это может иметь смысл в том случае, если вы вместо этого принимаете Ондансетрон (Zofran): в сутки можно принимать 3 раза по 12 мг до суточной дозы 36 мг. Прием более 20 мг, например 3 раза по 8 мг в сутки, Дексаметазона, может обеспечить эффект только в редких случаях.

У нас накоплен положительный опыт стабилизации состояния с помощью проводимой на следующее утро в амбулаторных условиях инфузионной терапии. При возникновении выраженной и частой рвоты, которая благодаря профилактике в настоящее время очень редко возникает, не исключается необходимость в госпитализации в стационар для проведения инфузионной терапии.

Диарея и рвота на фоне проводимой химиотерапии

Если в ходе проведения химиотерапии дополнительно возникают диарея и лихорадка или диарея и рвота или диарея в сочетании с лихорадкой и рвотой, то это не следует оставлять без внимания.

Особенно в тех случаях, когда на фоне химиотерапии возникает лихорадка и диарея, требуется стационарное лечение. Считается весьма легкомысленным не воспринимать всерьез данное состояние.

Существуют курсы химиотерапии, при которых следует особенно внимательно относиться к возникновению диареи, так как она часто возникает одновременно с периодом пониженного содержания лейкоцитов (= низкое количество белых кровяных клеток, которые борются с инфекцией). В этих случаях может возникнуть необходимость в дополнительном назначении антибиотиков при первых признаках диареи.

Совместное появление диареи и рвоты может явиться признаком «желудочно-кишечной вирусной инфекции». У людей, не имеющих других заболеваний, это может явиться диагнозом, при этом часто возникает лихорадка. При возникновении диареи и рвоты во время химиотерапии у больных с опухолями желудочно-кишечного тракта необходимо проверить, имеется ли у пациента вызванных медикаментозной терапией запор, является ли возможной причиной кишечная непроходимость или они возникли, как побочные эффекты болеутоляющих средств. Не редко в таких случаях проводится дополнительный амбулаторный осмотр на следующее утро.

Периодически встречаются пациенты, у которых возникают эти смешанные симптомы. Таких пациентов по соображениям безопасности мы вынуждены направлять на стационарное лечение. Часто помогает оценить и разрядить ситуацию предварительный звонок по телефону.

Лихорадка

Вопрос, который возникает не так уж редко: "Температура при химиотерапии. Хорошо это или плохо?" И, если температура после химиотерапии высокая, что делать?

Лихорадка во время химиотерапии означает опасность!

О лихорадке мы говорим тогда, когда температура тела в ходе нескольких измерений превышает 38,3 градусов или в ходе одного измерения превышает 38,5 градуса. При температуре тела ниже данных значений говорится о «повышенной температуре». Пациенты, получающие химиотерапию, должны иметь в домашнем хозяйстве функционирующий термометр. Измерение температуры тела, приложив руку на лоб, хоть и популярен, но его на самом деле это не достаточно!

И, положа руку на сердце: вы должны быть уверены в том, что ваш термометр на самом деле функционирует!

Если вы получаете химиотерапию и у вас развилась лихорадка: обязательно немедленно свяжитесь со своим лечащим врачом и получите консультацию.

Всем должно быть понятно, что лихорадка в отдельных случаях может представлять опасность для жизни. Лихорадка часто является физическим признаком наличия инфекции. Необходимо четко понимать, что: если лихорадка возникает в ситуации, когда в организме особенно снижен иммунитет, то это намного опасней, чем при развитии нормального иммунного ответа.

Частый вопрос у пациентов, получающих лечение - как химиотерапия влияет на иммунитет? Химиотерапия не означает, что в любой момент времени все пациенты, которым проводится любой из видов химиотерапии, имеют ослабленную иммунную систему. Наиболее мощную защиту от бактерий и грибков обеспечивают белые клетки крови. В том случае, если в ходе химиотерапии происходит уменьшение их количества, то увеличивается опасность.

Если вы знаете, что период пониженного содержания белых клеток крови будет продолжительным, то логично предположить, что опасность будет выше, чем при наличии предположения, что иммунная защита будет восстановлена через несколько дней. При проведении большинства курсов химиотерапии период пониженного содержания лейкоцитов возникает приблизительно в середине курса химиотерапии.

Оценка риска при лихорадке во время химиотерапии

В случае лихорадки наши пациенты нуждаются в индивидуальной консультации и оценке состояния, которая зависит от того:

• Каким заболеванием страдает пациент,
• Какая стадия заболевания,
• Какая химиотерапия проводилась,
• Как долго она проводится,
• Какие дополнительные препараты принимает пациент
• Какие сопутствующие факторы риска имеются.

Мы должны знать о том, что у вас на фоне проводимой химиотерапии возникла лихорадка. Даже в ночное время или в выходные дни! Химиотерапия и лихорадка может означать то, что врачи могут настоятельно рекомендовать прием антибиотиков, иногда в виде внутривенного введения, а при необходимости даже экстренную госпитализацию в стационар! Антибиотики при химиотерапии применяются в онкологии в экстренных случаях, и, если такая ситуация возникла у вас, необхолимо немедленно сообщить о ней лечащему врачу.

Обезболивающие, химиотерапия, инфекция, но НЕТ лихорадки - Осторожно!

Особый случай состоит в том, когда вы получаете химиотерапию, и в то же время принимаете обезболивающие препараты, которые подавляют лихорадку. Несмотря на то, что мы всегда стараемся избежать такого сочетания у наших пациентов, но иногда просто нет иной возможности или пациенты нам не сообщают о приеме данных препаратов. 

Лихорадка как ведущий симптом

Лихорадка во время химиотерапии является наиболее важным признаком наличия инфекции. Люди умирают не от лихорадки, но от недиагностированной и нелеченной тяжелой инфекции. Таким образом, если обезболивающее средство предотвращает развитие целесообразного ведущего симптома до той степени, что его уже можно не воспринимать, то необходимое лечение антибиотиками можно не проводить.

Если вам нужно принять в ходе химиотерапии против лихорадки обезболивающее средство и «не чувствовать себя» [как иногда говорят в Гамбурге], то к этому не стоит относиться легкомысленно. Необходимо вначале выяснить, не будет ли замаскирована за счет приема болеутоляющего средства инфекция во время падения количества клеток.

Это может означать: вначале необходимо выяснить, действительно ли наступил период в лечении, когда происходит уменьшение количества клеток (т.е. падение количества лейкоцитов) и имеются ли другие признаки бактериальной инфекции, требующей лечения. В большинстве случаев не обойтись без контрольного измерения, так называемого, общего анализа крови или показателей воспаления в крови. Также в ночное время или в выходные дни, даже если нам придется попросить вас приехать идти в больницу!

«Поражение ротовой полости» при химиотерапии: что можно сделать:

Мукозит / воспаление слизистой оболочки

О мукозите говорится в том случае, когда имеется воспаление слизистых оболочек. Данное состояние наиболее болезненно переносится, если воспаляется слизистая оболочка ротовой полости. В принципе, могут также поражаться и другие слизистые оболочки: в пищеводе, толстом кишечнике, мочевом пузыре, мочеиспускательном канале, анусе и влагалище.

Может развиться легкий мукозит с повышенной чувствительностью без существенных ограничений, но также могут возникнуть тяжелые кровоточащие «ямки», которые сопровождаются сильными болями. К счастью, это состояние случается редко и развивается, как правило, на фоне жесткого лечения, которое проводится в условиях стационара. Возникновение язвочек обусловлено тем, что здоровые клетки ротовой полости в ходе химиотерапии погибают, потому что они относятся к быстро растущей ткани, которая наиболее сильно страдает от воздействия цитостатиков.

Что можно сделать?

В конечном счете, нужно подождать, пока закончится регенерация слизистой оболочки. До сих пор невозможно ускорять данный процесс, несмотря на то, что над этой проблемой работают специалисты и происходит разработка новых медикаментов, которые когда-нибудь в качестве «стимулирующего фактора» смогут целенаправленно ускорять рост клеток слизистой оболочки. Пациенты должны в первую очередь сами нести ответственность за то, чтобы в ротовой полости были созданы все благоприятные условия для регенерации слизистой оболочки.

Как создать благоприятные условия для регенерации слизистой оболочки рта?

Если после лечения вы заметили признаки мукозита слизистой оболочки рта, исключительно важно создать подходящие условия для восстановления после химиотерапии.

• Избегайте повреждений: не пользоваться зубочисткой, соблюдать осторожность при обращении с зубной щеткой (только мягкой!)
• Избегайте обезвоживания: необходимо пить достаточное количество жидкости, стимулировать слюноотделение, увлажнять слизистую оболочку, не проводить высушивающих полосканий (соблюдать осторожность при использовании концентрированных мазей и растворов, которые обладают сильными дезинфицирующими свойствами). Пациенты сообщают о положительных свойствах раствора Гландомед (Glandomed) (отпускается в аптеках без рецепта).
• Избегайте раздражения: избегать острой, сильносоленой и кислой пищи и питья (многие фруктовые соки обладают раздражающим действием). Необходимо проводить длительную кулинарную обработку, пища должна быть мягкой, лучше употреблять теплую пищу, чем горячую, достаточно прожевывать.
• Никотин и алкоголь раздражают слизистую оболочку. Никотин уменьшает кровоснабжение, что значительно ухудшает регенерацию. Лучше отказаться от этого, по крайней мере, сейчас!
• Сдерживайте размножение микробов. Проводите профилактику грибковых инфекций, дезинфицирующие полоскания. Обратите внимание: некоторые дезинфицирующие растворы являются очень острыми и вяжущими, которые высушивают и уменьшают регенерацию слизистой оболочки.
• Лечить боль. При сильных болях необходимо периодически принимать болеутоляющие препараты, вплоть до сильных обезболивающих, чтобы обеспечить возможность приема пищи, голодать из-за страха перед приемом лекарственных препаратов! В данных хорошо обоснованных случаях мы с удовольствием назначаем микстуру для полоскания, состоящую из раствора Гландомед (Glandomed) и местного анестетика, которую изготовят в аптеке по рецепту.

Основной принцип: лучше периодически принимать болеутоляющие препараты, чтобы обеспечить возможность приема пищи, чем голодать из-за страха перед приемом каких-либо лекарств! Потеря веса ослабляет защитные силы организма.

Лейкоциты, «полиция крови»

Когда и почему нужно проводить определенные контрольные лабораторные исследования?

Лейкоциты являются белыми клетками крови, которые в небольших количествах являются клеточными элементами крови наряду с большим количеством красных кровяных клеток и тромбоцитов. Лейкоциты выполняют важные защитные функции. Тот, у кого они отсутствуют, находится в опасности.

Если вы посмотрите более внимательно, то быстро обнаружите, что этот термин является сборным понятием: Имеется целый ряд подгрупп белых клеток крови, которые имеют различные свойства и функции (гранулоциты, моноциты, лимфоциты). Гранулоциты, это те клетки, которые имеют большое значение при уничтожении бактерий. Для практических целей можно исходить из того, что процент гранулоцитов (сложно измерить) от общего количества белых клеток крови (легко измерить) является довольно постоянной величиной и составляет примерно 50%. Поэтому можно сделать вывод от обратного, т.е. выявить количество гранулоцитов от общего количества лейкоцитов, то есть тех клеток, от которых большее зависит.

Что мы измеряем?

Пациенты, получающие химиотерапию, должны иметь достаточное количество гранулоцитов. Определяется уровень белых клеток крови в рамках так называемого малого анализа крови. Затем рассчитывается процентное содержание гранулоцитов или проводится определение их количества в ходе более сложного анализа (иногда называется, как «общий анализ крови», иногда как «лейкоцитарная формула»).

Почему и когда мы проводим измерение?

Самую главную защиту от бактерий обеспечивают гранулоциты. Особенно, в тех случаях, когда в ходе химиотерапии происходит уменьшение количества гранулоцитов, увеличивается риск развития бактериальной инфекции. Если предполагается, что период содержания низкого количества лейкоцитов будет продолжительным, то риск будет логично выше, чем в том случае, когда ожидается быстрое восстановление защитных сил. При большинстве видов химиотерапии отмечается фаза с пониженным количеством лейкоцитов, которая, как правило, возникает в середине между курсами химиотерапии (середина курса).

Если непосредственно в момент начала проведения химиотерапии количество лейкоцитов будет в норме (это означает: они не должны быть на слишком низком уровне и не обязательно полностью в пределах нормы), то следует ожидать того, что пациент хорошо перенесет терапию без необоснованного высокого риска развития инфекции за счет пониженного количества лейкоцитов.

Таким образом, можно обеспечивать достаточно надежный контроль терапии, если обращать внимание на количество лейкоцитов в момент начала терапии. На основании этого происходит принятие решения о возможности начала лечения, независимо от уровня лейкоцитов между курсами химиотерапии. Если период пониженного содержания лейкоцитов непродолжительный, то степень понижения лейкоцитов не имеет значения. Это также свидетельствует о том, что данная химиотерапия не обладает высоким риском (как при лечении некоторых видов лейкоза), а также о том, что предыдущие курсы лечения не сопровождались осложнениями.

Если вы получаете у нас химиотерапию, то мы должны знать уровень лейкоцитов перед началом химиотерапии, поэтому проводится измерение лейкоцитов в венозной крови. Если в период между курсами химиотерапии вы чувствуете себя хорошо, то для нас не имеет значения, насколько понизился уровень лейкоцитов – конечно, с учетом того, что проводимая химиотерапия не является высокорискованной и что у вас не возникало осложнений в ходе предыдущих курсов.

Но, если в период между курсами вы почувствовали себя плохо, особенно, если у вас появилась лихорадка, то мы должны знать об этом и при необходимости экстренно определить количество лейкоцитов. Таким образом, если вы чувствуете себя между курсами хорошо, то, как правило, вам тогда не нужно проводить анализ крови. Но за день до начала лечения мы должны точно знать, достаточно ли количество лейкоцитов для того, чтобы начать планировать последующий курс химиотерапии. Как часто необходимо контролировать лейкоциты определит Ваш лечащий врач.

Исключение:– частое проведение анализов крови

Если есть признаки того, что риск инфицирования выше, чем в среднем, а также в тех случаях, когда мы «хотим быть уверенными на 100%», то врачи отходят от этого правила. Тогда проводятся контрольные лабораторные исследования в период между курсами химиотерапии. Данный подход рекомендуется также некоторыми клиническими исследованиями.

Дефицит калия

Калий – важный микроэлемент. Что делать при дефиците калия?

Дефицит калия может развиться у наших пациентов по разным причинам. В редких случаях он достигает критического и опасного уровня. Большинство пациентов справляются сами с помощью изменения привычного образа жизни, часто можно устранить проблему с помощью диеты, богатой калием. В редких случаях требуется назначение лекарственных препаратов. Очень редко возникает необходимость в госпитализации.

Частыми причинами дефицита калия у наших пациентов может быть диарея или чрезмерное применение мочегонных («диуретиков») препаратов, иногда длительный прием высоких доз кортизона. Недооценка этого может вызвать проблемы, но дефицит калия хорошо корректируется. Нельзя допускать дефицита калия. Наиболее опасными последствиями (к счастью редко) являются сердечные аритмии. Важно регулярно проверять уровень калия в ходе лабораторных исследований, которые нельзя игнорировать.

К счастью, только в редких случаях развития очень тяжелых нарушений может потребоваться госпитализация в стационар для проведения внутривенных инфузий калийсодержащих растворов. При развитии менее тяжелых нарушений мы назначаем регулярный прием солей калия в качестве лекарственного препарата для восстановления баланса. Наиболее эффективными являются шипучие таблетки с калия хлоридом, которые однако стоит принимать только по назначению врача, впрочем, как и любые другие лекарственные средства.

Чаще встречаются небольшие отклонения, которые могут быть скорректированы с помощью богатой калием диеты. Ниже приведен список продуктов, особо богатых калием. В большинстве случае рекомендуется проведение контрольных лабораторных исследований для определения эффективности принимаемой диеты, а также выяснения необходимости дальнейшего приема данной диеты или выявления компенсации дефицита калия.

• Сушеные фрукты: абрикос, авокадо, банан, плоды шиповника, бузина, дыня, черная и белая смородина, киви, маракуйя, нектарин
• Овощи: артишок, побеги бамбука, цветная капуста, брокколи, эндивий, маш-салат, укроп, капуста, картофель, репа, одуванчик, пастернак, петрушка, редис, сельдерей, шпинат, сладкий картофель
• Готовые картофельные блюда
• Томатная паста, томатный сок
• Бобовые, соевая мука
• Грибы
• Орехи, семечки, каштаны
• Мясной экстракт
• Дрожжи
• Какао и шоколад, соки

Примечание: существуют аналогичные списки, в которых дополнительно указано содержание фосфора в продуктах. Данный аспект имеет значение для пациентов, находящихся на гемодиализе, и практически не играет роли в онкологии.

Бартош Инна

Автор статьи

Медицинский журналист, главный редактор сайта

Бартош Михаил Алексеевич

Рецензент

Врач-радиолог высшей категории

Дата публикации: 04.09.2017Обновлено: 17.08.2020